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班 级

申

请

原

因

班主任意见

（要求班主任和学生监护人联系，并记录联系信息）

                                        班主任（签名）：

                                                  年   月   日

学

院

意

见

学院领导（签章）：

                                    年  月  日

学

工

处

意

见

学工处领导（签章）：

                                      年  月  日

教

务

处

意

见

教务处领导（签章）：

                                    年  月  日

主管

校长

意见

主管校领导（签名）：

                                    年  月  日

备注